אסטמה

200 שנות אסטמה

כחלק מסדרת כתבות לרגל יום הולדתו ה-200 של העיתון New England Journal of Medicine, פורסמה כתבה הכוללת שלושה תיאורי מקרה בדיוניים – כולם מייצגים את אותה חולת אסטמה, אך אחד מהם מתרחש בשנת 1828, השני בשנת 1928 והאחרון – בשנת 2012. מצאו את ההבדלים.

07.03.2012, 09:59

מחלת האסטמה קיימת כבר אלפי שנים. במשך 200 השנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת הפתופיזיולוגיה של המחלה, באבחנה שלה, וגם בטיפול בה. על מנת להדגים זאת חברו פולמונולוג גרמני ועמיתו מבוסטון לכתיבת 3 תיאורי מקרה בדיוניים. כל תיאורי המקרה מבוססים למעשה על אותה מטופלת – גברת סמית בת ה-35, הסובלת מקוצר נשימה התקפי, מהתקפים מרובים יותר באביב ומקוצר נשימה בעיקר בשעות הלילה ובמאמץ.

בשנת 1828 מתואר המקרה דרך רישומיו של רופא כללי, שאליו פונה הגברת סמית. משק ביתה של הגברת כולל את בעלה וארבעת ילדיהם, וכן טבח, שתי משרתות, רכב ונער אורווה. הגברת סמית נוהגת לשאוף אדי מים על מנת להקל את קוצר הנשימה כאשר היא סובלת מהתקף, וההתקף חולף כעבור כיומיים. הרופא מציין כי השתמש בסטטוסקופ שרכש לאחרונה על מנת להאזין לקולות הנשימה, והבחין בקולות המכונים "צפצופים" (“wheezes”) גם שלא בעת התקף.

האבחנה המבדלת העיקרית בשנת 1828 הייתה שחפת או מחלת לב כגון היצרות המסתם המיטראלי – שתי מחלות נפוצות באותו זמן. אפשרויות הטיפול היו מוגבלות מאוד, העיקרית שבהן הייתה הבערת הצמח Datura stramonium ושאיפת העשן (צמח זה הוא בעל פעילות אנטיכולינרגית). טיפולים אחרים היו שאיפת אדי hydrocyanic acid או ניפוח הריאות באמצעות מפוח.

בשנת 1928, מתואר מכתב של רופא מייעץ, שהיה בעל עניין מיוחד במחלת האסטמה, אל הרופא המטפל בגברת סמית, שאינה מקבלת טיפול למחלתה. מלבד הבדיקה הגופנית, עומדים לרשותו של הרופא צילום חזה (המדגים היפראינפלציה של הריאות) וכן משטח דם המדגים אאוזינופיליה, דגימת ליחה שבה נמצא ריבוי אאוזינופילים, וכן תבחיני עור שבהם נמצאת תגובה לאלרגנים מסוימים. הרופא מאבחן את גברת סמית כסובלת מ"אסטמה אקסטרינזית", שכן באותה תקופה המונח "אסטמה" שימש לתיאור קוצר נשימה התקפי, ותואר כ"אסטמה קרדיאלית" וכדומה.

מבחינת הטיפול – מלבד "סיגריות אסטמה", העשויות מעלי הצמח Datura stramonium, הוחל גם טיפול באמצעות זריקות אדרנלין. נוסף לכך, ה-ephedrine (בעל פעילות סימפטומימטית) התגלה בסין והחל לשמש לטיפול באסטמה במתן פומי. תיאופילין היה זמין, אך שימש כמשתן ולא נכלל בטיפול באסטמה. טיפול בשאיפה לא היה נהוג עדיין. טיפול באפינפרין בשאיפה נכנס לשימוש ב-1940. נוסף לכך, הרופא מעלה את האפשרות שהגברת תעבור לגור באזור שבו חשיפתה לאלרגנים תהיה פחותה.

תיאור המקרה השלישי נכתב כדוא"ל מטעמו של רופא מומחה, בעל תת-התמחות ספציפית בטיפול באסטמה, אל המטופלת הפונה אליו לקבלת חוות דעת שנייה, ומגיעה מצוידת בחומר רפואי מפורט. גברת סמית מטופלת מזה שנים בסטרואידים בשאיפה – הסטרואידים נכנסו לשימוש כטיפול באסטמה בשנות ה-50, בתחילה במתן פומי ובהמשך בשאיפה. כמו כן היא מטופלת ב-long acting beta agonists, ב-montelukast, ובסטרואידים בטיפול פומי בעת החמרה משמעותית. על מנת להפחית את החשיפה לאלרגנים היא דואגת לניקוי צינורות האוויר.

לרשות הרופא עומדות כמובן בדיקות נוספות – בדיקת רמת IgE, ספירומטריה (שהומצאה ב-1840 אולם נכנסה לשימוש שוטף בסביבות 1940–1950) וכן בדיקה ניטור ה-PH בוושט. ההבנה של מנגנונים העומדים בבסיס המחלה הובילה לשיפור ניכר בטיפול התרופתי הזמין. לאור הטיפול הנרחב שמקבלת גברת סמית מעלה הרופא שלוש אפשרויות טיפול ניסיוניות נוספות, אולם מציין כי אין ביטחון ביעילותן – Theophylline (שנמצא בשימוש נרחב יותר בעבר, והרופא מציין כי ייתכן שגברת סמית טופלה בו בילדותה), החלפת הטיפול ב-montelukast בטיפול ב-zileuton (המעכב את סינטזת הלויקוטריאנים ולא את הרצפטור), וכן טיפול ביולוגי ב-omalizumab (נוגדן ל-IgE).

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Mutius and Drazen, A Patient with Asthma Seeks Medical Advice in 1828, 1928, and 2012, N Engl J Med. 2012 Mar;366(9):827-34.

מילות מפתח: אסטמה
תחומים: ריאות, כללי

נושאים קשורים:  אסטמה,  מחקרים
תגובות